Echt overleg over de zorg

De complexiteit van zorgverlening, gecombineerd met incomplete informatie, onzekerheid en asymmetrische informatie, vereist een kader van flexibele, adaptieve afspraken gebaseerd op gedeelde doelen. Vertrouwen is fundamenteel.

Thomas Gevaert, voorzitter van ASGB (ook bekend als het Kartel), stelde onlangs dat de grootste hervormingswerf in de gezondheidszorg de hervorming van de nomenclatuur en ziekenhuisfinanciering is. Hij zegt in principe voorstander te zijn van die zogenaamde herijking. Hij heeft er alleen weinig vertrouwen dat de minister van Volksgezondheid, Frank Vandenbroucke (Vooruit), het project goed zal doen landen.

Over de grote principes discuteren we al jaren. Zoals over het rechttrekken van onverantwoorde verschillen in nomenclatuur tussen disciplines (en binnen disciplines). Al zolang ik het debat volg, is sprake van het opwaarderen van de intellectuele tegenover technische verstrekkingen.

Vandenbroucke heeft de neiging te denken dat zaken van bovenaf geregeld kunnen worden. Maar als er te grote onzekerheid is en informatie erg verspreid is, is dergelijke dirigistische controle problematisch. Dokter Gevaert merkt terecht op dat de overheid zich verkijkt op haar vermogen om de kosten voor praktijkvoering centralistisch te berekenen. De kostenstructuur is uiterst complex . Overigens is er niet alleen een informatieprobleem inzake de kosten maar ook wat betreft de kwaliteit. Dat een hervorming waarbij het nomenclatuurbedrag perfect opgesplitst wordt over een zogenaamd intellectueel deel en een kostenvergoedend deel rust zal brengen, is illusoir. In een sector die door snelle innovatie en veranderingen wordt gekenmerkt, moet vooral worden vermeden dat prikkels voor ondernemerschap worden ondermijnd.

In 2016 werd de Nobelprijseconomie toegekend voor werk dat aantoont hoe dergelijke informatieproblemen nooit definitief opgelost kunnen worden in een context van onzekerheid en onvolledige informatie. Dat resulteert in wat economen ‘incomplete contracten’ noemen. In een sector die door snelle innovatie en veranderingen wordt gekenmerkt, moet vooral worden vermeden dat prikkels voor ondernemerschap worden ondermijnd. Toekomstige gebeurtenissen, zoals medische innovaties en veranderende ziektebeelden, zijn moeilijker te voorspellen dan gedacht. Artsen beschikken over meer kennis van de specifieke behoeften van patiënten en de uitvoering van zorg dan de administraties van ziekenhuizen, laat staan overheidsinstanties. Overheidsinstanties kunnen de kwaliteit van zorg niet volledig controleren, omdat die vaak subjectief is en afhankelijk van specifieke patiëntcontexten. Artsen baseren hun behandelbeslissingen op ervaring en klinische oordelen die niet volledig door overheden beoordeeld kunnen worden.

In zo’n context dienen financieringsmodellen voldoende flexibel en adaptief te zijn, zodat ze ruimte laten voor onvoorziene omstandigheden. Men kan niet anders dan uitgaan van gedeelde verantwoordelijkheid. Artsen moeten autonomie behouden om klinische beslissingen te nemen, terwijl de overheid kaders stelt voor transparantie en verantwoording. Er zal ongetwijfeld worden geïnvesteerd in betere data en analyse. Vanwege bovenstaande redenen zijn hieraan echter limieten verbonden.

Een groot gevaar is de voortschrijdende bureaucratie. Ervaringen in andere landen en in ons eigen land tonen tekorten op het gebied van het aantal zorgverleners op het terrein, terwijl de tussenlaag van zorgbureaucraten veel sterker groeit dan het spreekwoordelijke aantal handen aan het bed. De complexiteit van zorgverlening, gecombineerd met incomplete informatie, onzekerheid en asymmetrische informatie, vereist een kader van flexibele, adaptieve afspraken gebaseerd op gedeelde doelen.

In deze context is vertrouwen fundamenteel. Vertrouwen laat zich niet afdwingen en vereist respectvol overleg waarbij elke speler in zijn waarde wordt erkend. De vraag is of de huidige minister van Volksgezondheid hiertoe in staat is.